Wniosek
o otwarcie subkonta w Dolnośląskiej Fundacji Rozwoju Ochrony Zdrowia we Wrocławiu

1. Wnioskodawca: ....................................................................................................................................................

Szpital /klinika/ - dyrektor, kierownik

2. Kogo dotyczy subkonto: ........................................................................................................................................

/Imię i nazwisko pacjenta

3. Hasło subkonta: .....................................................................................................................................................

4. Dysponent(ci) zebranych środków...........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko, stanowisko, nr D. O. ,adres ,telefon

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałem /łam/ się i zaakceptowałem /łam/ drugostronnie podane warunki otwierania i funkcjonowania subkont w Dolnośląskiej Fundacji Rozwoju Ochrony Zdrowia we Wrocławiu.

.........................................................................
Podpis wnioskodawcy

.........................................................................
Podpis dysponenta subkonta

Decyzja o otwarciu subkonta

Nr subkonta .................................................................... Wrocław, dnia...............................................

Zasady otwierania i funkcjonowania subkont na rachunku bankowym Dolnośląskiej Fundacji Rozwoju Ochrony zdrowia we Wrocławiu

1. Otwarcie subkonta,którego celem jest organizowanie publicznych zbiórek pieniędzy zgodnie z decyzją Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji może nastąpić na wniosek kierownictwa zakładu służby zdrowia w wypadku, gdy gromadzone środki mają pomóc w rozwoju tego zakładu.
2. W wypadku konieczności zbierania społecznych pieniędzy na rzecz pacjenta wniosek wypełnia zakład służby zdrowia, w którym leczony jest pacjent wniosek wypełnia zakład służby zdrowia, w którym leczony jest pacjent a środki finansowe mogą być wykorzystane na pokrycie wydatków, których nie obejmują procedury NFZ.
3. Zakład służby zdrowia, oddział szpitalny, klinika czy przychodnia może otworzyć jedno subkonto służące rozwojowi tego zakładu. Zasada ta nie dotyczy indywidualnych pacjentów leczonych w danym zakładzie.
4. Dla każdego subkonta prowadzona jest szczegółowa ewidencja wpływów i wydatków udostępniana na żądanie zainteresowanych.
5. Osoby /instytucje/ zbierające środki pieniężne otrzymują z Fundacji pismo informujące o otwarciu subkonta wraz z rekomendacją upoważniającą do zwracania się do darczyńców w imieniu Fundacji
6. Wydatki z subkonta mogą być dokonywane wyłącznie na cel, dla którego zostało ono otwarte. Wniosek o realizacje wydatków podpisuje dysponent (ci). Wydatki muszą być dokumentowane rachunkami lub innymi dokumentami finansowymi wystawionymi na Dolnośląską Fundację Rozwoju Ochrony Zdrowia,50-420 Wrocław,ul.Traugutta 112, NIP 899-17-72-534.
7. W wypadku subkonta otwartego na rzecz pacjenta wydatki mogą być poniesione na:
   - leczenie farmakologiczne związane wyłącznie z chorobą podstawową pacjenta (do rachunku dołączyć należy kserokopię recepty),
   - leczenie operacyjne nie refundowane przez NFZ,
   - zabiegi rehabilitacyjne nie refundowane przez NFZ,
   - sprzęt usprawniająco – leczniczy, który nie jest opłacany z innych źródeł,
   - opłacenie procedur leczniczych nie refundowanych przez NFZ,
   - w uzasadnionych przypadkach zaopiniowanych przez lekarza prowadzącego zwrot kosztów podróży za dojazdy do zakładów służby zdrowia na zabiegi, badania, konsultację lub rehabilitację.
8. Fundacja pobiera opłatę w wysokości 2,5% od wpłaconej kwoty na subkonto. Opłata przeznaczona jest na pokrycie kosztów obsługi rachunku bankowego. Jednorazowa wplata na subkonto przewyższająca kwotę 50.000,- zł obciążona jest opłatą w wysokości 3% na rzecz Fundacji. Subkonta, na których zgromadzono mniej niż 5.000,- wolne są od opłat.
9. Odsetki bankowe od zebranych kwot zwiększają fundusz statutowy Fundacji.
10. Likwidacja subkonta następuje na skutek:
    - złożonego pisemnego wniosku wnioskodawcy lub dysponenta,
    - zrealizowania celu, dla którego otworzono subkonto,
    - braku możliwości zrealizowania celu, dla którego otwarto subkonto,
    - braku wpływów przez 1 rok na otworzone subkonto.
11. Przy likwidacji subkonta pozostałość środków finansowych zgodnie z § 15 pkt. 2 statutu Fundacji nie podlegają zwrotowi.
    Środki te mogą być przez Fundację wykorzystane wyłącznie na działalność charytatywną lub pomoc zakładom służby zdrowia.
    Po zapoznaniu się z powyższymi zasadami zobowiązuje się do ich przestrzegania.

Wrocław, dnia ..............................................................................